Standar Operasional Prosedur Perawatan Water Sell Drainage

Pengertian:

Pemeriksaan dada adalah untuk mendapatkan kesan dari bentuk dan fungsi dari dada dan organ di dalamnya. Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Persiapan alat:

• Sampiran
• Selimut
• Stetoscope

Persiapan Pasien dan lingkungan:

Pada pemeriksaan dada yang perlu diperhatikan antara lain :

1.      Posisi pasien diusahakan duduk sama tinggi dengan pemeriksa atau berbaring tergantung bagian mana yang akan diperiksa.

2.      Daerah dada yang akan diperiksa harus terbuka.

3.      Usahakan keadaan pasien santai dan relaksasi untuk mengendorkan otot-otot, terutama otot pernapasan.

4.       Usahakan pemeriksa untuk tidak kontak langsung dengan pernapasan pasien, untuk menghindari penularan melalui pernapasan, caranya dengan meminta pasien memalingkan muka ke arah samping

5.      Pasang sampiran untuk privacy pasien.

No	Langkah-langkah	Nilai	Dilakukan	Tidak Dilakukan	Total Nilai
1	INSPEKSI DINDING DADA 1.     Posisi pasien duduk sama tinggi dengan pemeriksa atau berbaring 2.    Bila pasien duduk, pemeriksaan pada dada depan, kedua tangan pasien diletakkan di paha atau pinggang. Untuk pemeriksaan bagian belakang dada, kedua lengan disilangkan didepan dada atau tangan kanan dibahu kiri dan tangan kiri dibahu kanan. 3.    Bila pasien berbaring posisi lengan pada masing- masing sisi tubuh 4.    Secara keseluruhan perhatikan bentuk dan ukuran dinding dada, deviasi, tulang iga, ruang antar iga, retraksi, pulsasi, bendungan vena dan penonjolan epigastrium. 5.    dari depan perhatikan klavikula, fossa supra/infraklavikula, lokasi iga pada kedua sisi 6.    Pemeriksaan dari belakang perhatikan vertebra servikalis 7, bentuk skapula, ujung bawah skapula setinggi v. torakalis 8 dan bentuk atau jalannya kolumna vertebralis
2	PALPASI DADA 1. PALPASI GERAKAN DIAFRAGMA 1. Posisi pasien berbaring terlentang menghadap pemeriksa. 2. Posisi lengan pasien disamping dan sejajar dengan badan. 3. Letakan kedua telapak tangan pemeriksa dengan merenggangkan jari-jari pada dinding dada depan bagian bawah pasien. 4. Letakkan sedemikian rupa sehingga kedua ujung ibu jari pemeriksa bertemu di ujung tulang iga depan bagian bawah. 5. Pasien diminta bernapas dalam dan kuat 6. Gerakan diafragma normal, bila tulang iga depan bagian bawah terangkat pada waktu inspirasi . 2. PALPASI POSISI TULANG IGA     ( KOSTA ) 1. Posisi pasien duduk atau tidur terlentang dan berhadapan dengan pemeriksa 2. Bila duduk posisi kedua tangan pasien dipaha atau dipinggang, bila tidur terlentang posisi kedua tangan disamping dan sejajar dengan badan. 3. Lakukan palpasi dengan memakai jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan 4. Palpasilah mulai dari cekungan suprasternalis ke bawah sepanjang tulang dada 5. Carilah bagian yang paling menonjol (angulus lodovisi) kira- kira 5 cm dibawah fossa suprasternalis yaitu sudut pertemuan antara manubrium sterni dan korpus sterni dimana ujung tulang iga kedua melekat. 6. Dari angulus lodovisi, tentukan pula letak tulang iga pertama kearah atas/ superior dan untuk tulang iga ketiga dan seterusnya kearah bawah/ inferior. 3. PALPASI TULANG BELAKANG ( VERTEBRA ) 1. Posisi pasien duduk dengan kedua tangan dipaha atau dipinggang sambil menundukkan kepala dan pemeriksa dibelakang pasien 2. Pemeriksa melakukan palpasi dengan jari tangan kedua dan ketiga sepanjang tulang belakang bagian atas (leher bawah) 3. Rasakanlah bagian yang paling menonjol pada leher bagian bawah, inilah yang disebut prosesus spinosus servikalis ketujuh.(C7) 4. Dari prosesus servikalis spinosus ketujuh (C7), kearah superior yaitu prosesus spinosus servikalis keenam dan seterusnya. Bila kearah inferior yaitu prosesus spinosus thorakalis pertama, kedua dan seterusnya. 4. PALPASI IKTUS JANTUNG 1. Posisi pasien duduk atau tidur terlentang dan berhadapan dengan pemeriksa 2. Bila duduk posisi kedua tangan pasien dipaha atau dipinggang, bila tidur terlentang posisi kedua tangan disamping dan sejajar dengan badan. 3. Tentukan ruang antar iga ke-5 kiri yaitu ruang antara tulang iga ke-5 dan ke-6. 4. Tentukan garis midklavikula kiri yaitu dengan menarik garis lurus yang memotong pertengahan tulang klavikula kearah inferior tubuh. 5. Tentukan letak iktus dengan telapak tangan kanan pada dinding dada setinggi ruang antar iga ke-5 digaris midklavikula 6. Apabila ada getaran pada telapak tangan, kemudian lepaskan telapak tangan dari dinding dada. 7. Untuk mempertajam getaran gunakan jari ke-2 dan ke-3 tangan kanan 8. Tentukan getaran maksimumnya, disinilah letak iktus kordis 5. PALPASI SENSASI RASA NYERI DADA 1. Posisi pasien duduk atau tidur terlentang dan berhadapan dengan pemeriksa 2. Bila duduk posisi kedua tangan pasien dipaha atau dipinggang, bila tidur terlentang posisi kedua tangan disamping dan sejajar dengan badan. 3. Tentukan daerah asal nyeri pada dinding dada 4. Dengan menggunakan ujung ibu jari tangan kanan tekanlah dengan perlahan tulang iga atau ruang antar iga dari luar menuju tempat asal nyeri 5. Rasa nyeri akan bertambah akibat tekanan ibu jari, nyeri dapat disebabkan fraktur tulang iga, fibrosis otot antar iga, pleuritis local dan iritasi akar syaraf 6. PALPASI PERNAPASAN DADA 1. Posisi pasien duduk dengan kedua tangan dipaha atau dipinggang berhadapan dengan pemeriksa 2. Letakkan kedua telapak tangan pemeriksa pada dinding dada pasien sesuai posisi yaitu telapak tangan kanan pemeriksa ke dinding dada kiri pasien, sedangkan telapak kiri pemeriksa pada dinding dada kanan pasien 3. Letakkan jari telunjuk dibawah tulang klavikula dan jari- jari lainnya disebar sedemikian rupa sehingga masing- masing berada di tulang iga berikutnya 4. Pasien diminta bernapas dalam dan kuat dan perhatikan gerakan jari- jari Pada orang muda jari-jari akan terangkat mulai dari atas disusul oleh jari- jari dibawahnya secara berturut-turut seperti membuka kipas. Sedangkan pada orang tua semua jari-jari bergerak bersama-sama 7. PALPASI GETARAN SUARA PARU (FREMITUS RABA) 1. Posisi pasien duduk untuk pemeriksaan dada depan dan posisi duduk kedua tangan dipaha atau dipinggang. 2. Sedangkan posisi pasien tidur miring untuk pemeriksaan dada belakang sesuai dengan keadaan pasien. Pada posisi tidur terlentang/miring kedua tangan disamping dan sejajar dengan badan 3. letakkan sisi ulnar tangan kanan pemeriksa di dada kiri pasien dan sebaliknya 4. Minta pasien mengucapkan kata-kata seperti satu, dua, … dst berulang-ulang 5. Pemeriksaan dilakukan mulai dari dada atas sampai dada bawah 6. Perhatikan intensitas getaran suara dan bandingkan kanan dan kiri Normal getaran kedua sisi sama, kecuali apeks kanan karena letaknya dekat dengan bronkus. Fremitus raba meningkat apabila terdapat konsolidasi paru, fibrosis paru selama bronkus masih tetap terbuka . Fremitus suara menurun bila ada cairan/ udara dalam pleura dan sumbatan bronkus
3	PERKUSI DADA Tujuan untuk mengetahui batas, ukuran, posisi dan kualitas jaringan di dalamnya. Perkusi hanya menembus sedalam 5 – 7 cm, sehingga tidak dapat mendeteksi kelainan yang letaknya dalam. Lakukan perkusi secara sistimatis dari atas ke bawah dengan membandingkan kanan dan kiri. 1. PERKUSI DADA DEPAN 1. Posisi pasien duduk dengan kedua tangan dipaha atau dipinggang dan berhadapan dengan pemeriksa 2. Lakukan perkusi secara dalam pada fossa supraklavikula kanan, kemudian lanjutkan kebagian dada kiri . 3. selanjutnya lokasi perkusi bergeser kebawah sekitar 2- 3 cm, Begitulah seterusnya kebawah sampai batas atas abdomen 4. Mintalah pasien untuk mengangkat kedua lengan untuk melakukan perkusi aksila dari atas kebawah di kanan dan kiri 5. Bandingkan getaran suara yang dihasilkan oleh perkusi normal suara dada/ paru adalah sonor. Bila redup kemungkinan adanya tumor, cairan, sekret. Suara hipersonor akibat adanya udara dalam pleura. 2. PERKUSI DADA BELAKANG 1. Posisi pasien duduk dengan kedua tangan dipaha atau dipinggang dan membelakangi pemeriksa 2. Lakukan perkusi secara dalam pada supraskapula dada belakang kanan, kemudian lanjutkan kebagian dada kiri . 3. selanjutnya lokasi perkusi bergeser kebawah sekitar 2- 3 cm, Begitulah seterusnya kebawah sampai batas atas abdomen 4. Bandingkan suara yang dihasilkan oleh perkusi dada kanan dan kiri Suara sonor paru kanan bila diperkusi kebawah akan lebih cepat menghilang, karena adanya keredupan hati. 3. PERKUSI BATAS PARU DAN HATI 1. Posisi pasien duduk dengan kedua tangan disamping tubuh dan berhadapan dengan pemeriksa . 2. Lakukan perkusi pada dada kanan depan dari atas kebawah secara sistimatis. 3. posisi pasien dirubah sehingga membelakangi pemeriksa, selanjutnya lakukan perkusi pada bagian dada belakang dari atas kebawah secara sistimatis 4. Pada daerah batas paru dan hati terjadi perubahan suara, dari sonor menjadi pekak/ redup. Normal batas paru bagian depan terletak antara kosta 5 dan 6, sedangkan paru bagian belakang setinggi prosesus spinosus vertebra torakalis 10 atau 11.
4	AUSKULTASI PARU Tujuan pemeriksaan auskultasi paru adalah untuk menentukan adanya perubahan dalam saluran napas dan pengembangan paru. Dengan auskultasi dapat didengarkan suara napas, suara tambahan, suara bisik dan suara percakapan. A. AUSKULTASI PARU DEPAN 1.  Posisi pasien duduk dengan kedua tangan dipaha atau dipinggang dan berhadapan dengan pemeriksa 2.  tempelkan stetoskop pada dinding dada 3.  Mintalah pasien menarik napas pelan-pelan dengan mulut terbuka 4. Dengarkan satu periode inspirasi dan ekspirasi 5. Mulailah dari depan diatas klavikula kiri dan teruskan kesisi dinding dada kanan 6.  selanjutnya geser kebawah 2-3 cm dan seterusnya, sampai kedada bagian bawah 7.  Mintalah pasien mengangkat lengan nya untuk pemeriksaan di daerah aksila kanan dan kiri 8. Bandingkan suara napas kanan dan kiri, serta dengarkan adanya suara napas tambahan B. AUSKULTASI PARU BELAKANG 1. Posisi pasien duduk dengan kedua tangan dipaha atau dipinggang dan membelakangi pemeriksa 2  tempelkan kepala stetoskop pada supraskapula dada belakang kiri, dan dengarkan dengan seksama, kemudian lanjutkan kebagian dada kanan 3. selanjutnya geser kebawah 2-3 cm dan seterusnya, sampai kedada bagian bawah 4. Mintalah pasien mengangkat lengan nya untuk auskultasi pada aksila posterior kanan dan kiri 5. Bandingkan getaran suara kanan dan kiri, dengarkan adanya suara napas tambahan

Evaluasi:

• Kondisi fisik pasien.
• Kelainan postur tubuh
• Nyeri tekan
• Taktil premitus
• Suara nafas perkusi dan auskultasi.

SOP PERAWATAN WSD

(WATER SEALED DRAINAGE)

                                                                                                                By: Murjani, S Kep Ns

==================================================================

PENGERTIAN

Perawatan yang dilakukan pada pasien dengan post pemasangan selang WSD yang menyangkut perawatan luka, selang dan botol serta evaluasi re ekspansi paru.

TUJUAN

1.      Mengevakuasi/mengeluarkan udara, cairan, darah maupun pus dari rongga pleura untuk  mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut.

2.      Mencegah terjadinya infeksi post pemasangan WSD

3.      Mengembangkan kembali paru yang kolaps

4.      Menjaga kepatenan sistem drainage WSD

5.      Memasukkan obat ke dalam rongga pleura

PERSIAPAN ALAT

1.      Satu buah meja dengan satu set bedah minor (2 pinset anatomis, 2 pinset cirurgis, 1buah gunting, 1buah klem anatomis, 1 buah kom kecil, kasa )

2.      Botol WSD berisi  larutan air steril atau NaCl 0,9% dan  ujung selang terendam sepanjang dua cm.

3.      Kasa steril dalam tromol

4.      Korentang

5.      Plester dan gunting

6.      Nierbekken/kantong balutan kotor

7.      Alkohol 70%

8.      Nacl 0,9%

9.      Handscoon steril

10.  Perlak

11.  Stetoskope

PERSIAPAN PASIEN DAN LINGKUNGAN

1.      Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

2.      Memasang sampiran disekeliling tempat tidur

3.      Membebaskan pakaian pasien bagian atas

4.      Mengatur posisi setengah duduk atau sesuai kemampuan pasien

5.      Alat-alat didekatkan ke tempat tidur pasien

No	Langkah-Langkah	Dilakukan	Tidak dilakukan	Skore	Nilai
	1.        Perawat mencuci tangan, kemudian memasang perlak dan handscoon steril 2.        Membuka set bedah minor steril 3.        Membuka balutan dengan menggunakan pinset secara hati-hati,    balutan kotor dimasukkan ke dalam nierbekken, letakkan pinset pada tempat yg telah disediakan. 4.        Observasi tanda-tanda infeksi disekitar luka dan kepatenan benang jahitan WSD 5.        Perawat mencuci tangan, kemudian memasang perlak dan handscoon steril 6.        Membuka set bedah minor steril 7.        Membuka balutan dengan menggunakan pinset secara hati-hati,    balutan kotor dimasukkan ke dalam nierbekken, letakkan pinset pada tempat yg telah disediakan. 8.        Observasi tanda-tanda infeksi disekitar luka dan kepatenan benang jahitan WSD. 9.        Mendisinfeksi luka  dengan kasa Nacl/ disenfektan dengan arah dari dalam keluar searah jarum jam kemudian dengan alkohol 70% 10.    Menutup luka dengan kasa steril yang sudah dipotong tengahnya   kemudian diplester, 11.    Fiksasi selang WSD ke dinding dada. 12.    Selang WSD diklem 13.    Melepaskan sambungan antara selang WSD dengan selang botol 14.    Ujung selang WSD dibersihkan dengan alkohol 70%, kemudian selang WSD dihubungkan dengan selang penyambung botol WSD yang baru 15.    Klem selang WSD dibuka 16.    Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan bimbing pasien cara batuk efektifuntuk melihat undulasi 17.     Latih dan anjurkan pasien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD 18.    Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya, kemudian membantu pasien dalam posisi yang paling nyaman 19.    Membersihkan alat-alat dan botol WSD yang kotor, kemudian di sterilisasi kembali 20.    Membuka handscoon dan mencuci tangan 21.    Menulis prosedur yang telah dilakukan pada catatan perawatan

EVALUASI PELAKSANAAN PERAWATAN WSD

a.       Evaluasi keadaan umum :

1)      Observasi keluhan pasien

2)      Observasi gejala sianosis

3)      Observasi tanda perdarahan dan rasa tertekan pada dada

4)      Observasi apakah ada krepitasi pada kulit sekitar selang WSD

5)      Observasi tanda-tanda vital.

b.  Evaluasi ekspansi paru meliputi :

1)      Melakukan anamnesa

2)      Melakukan Inspeksi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD

3)      Melakukan Palpasi  paru setelah selesai melakukan perawatan WSD

4)      Melakukan Perkusi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD

5)      Melakukan Auskultasi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD

6)      Foto thoraks setelah dilakukan pemasangan selang WSD dan  sebelum selang WSD di lepas.

c.  Evaluasi WSD meliputi :

1)      Observasi undulasi pada selang WSD

2)      Observasi fungsi suction countinous

3)      Observasi apakah selang WSD tersumbat atau terlipat

4)      Catat jumlah cairan yang keluar dari botol WSD

5)      Pertahankan ujung selang dalam botol WSD agar selalu berada 2  cm di bawah air

6)      Pertahankan agar botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh

7)      Ganti botol WSD setiap hari atau bila sudah penuh.