Laporan Pendahuluan Heart Failure

LAPORAN PENDAHULUAN

HEART FAILURE (GAGAL JANTUNG)

I. Konsep Heart Failure (Gagal Jantung)

1.1  Definisi Heart Failure (Gagal Jantung)

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peningkatan pengisian ventrikel kiri (Noer,1996). Gagal jantung juga dapat didefinisikan dimana suatu keadaan ketika jantung tidak mampu mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian vena dalam keadaan normal.

Gagal jantung dibagi menjadi beberapa macam yaitu, gagal jantung kanan, kiri dan kombinasi atau kongestif. Pada gagal jantung kiri terdapat bendungan paru, hipotensi, dan vasokontriksi perifer yang mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Gagal jantung kanan ditandai dengan adanya edema perifer, asites, dan peningkatan tekanan vena jugularis. Gagal jantung kongestif adalah gabungan dari gagal jantung kanan dan kiri.

1.2  Etiologi Heart Failure (Gagal Jantung)

Gagal Jantung disebabkan oleh disfungsi miokardial dimana jantung tidak mampu untuk mensuplai darah yang cukup untuk mempertahankan kebutuhan metabolik jaringan perifer dan organ tubuh lainnya. Gangguan fungsi miokard terjadi akibat dari miokard infark acut (MCI), Prolonged Cardiovaskular Stress (hipertensi dan penyakit katup), toksin (ketergantungan alkohol) atau infeksi.

Menurut Black&Hawks (2009) penyebab Gagal jantung dapat dibedakan dalam tiga kelompok yang terdiri dari:

(1) kerusakan kontraktilitas ventrikel

(2) peningkatan afterload

(3) kerusakan relaksasi dan pengisian ventrikel (kerusakan pengisian diastolik).

Kerusakan kontraktilitas dapat disebabkan coronary arteri disease (miokard infark dan miokard iskemia), chronic volume overload (mitral dan aortic regurgitasi) dan cardiomyopathies. Peningkatan afterload terjadi karena stenosis aorta, mitral regurgitasi, hipervolemia, defek septum ventrikel, defek septum atrium, paten duktus arteriosus dan tidak terkontrolnya hipertensi berat. Sedangkan kerusakan pengisian diastolik pada ventrikel disebabkan karena hipertrofi ventrikel kiri, restrictive cardiomyopathy, fibrosi miokard, transient myocardial ischemia, dan kontriksi perikardial.

1.3  Tanda dan Gejala Heart Failure (Gagal Jantung)

Gejala Khas gagal jantung:

·         Sesak napas saat istirahat atau aktifitas

·         Kelelahan

·         Edema tungkai

Tanda khas gagal jantung:

·         Takikardia

·         Takipnea

·         Ronki paru

·         Efusi pleura

·         Peningkatan tekanan vena jugularis

·         Edema perifer

·         Hepatomegali

·         Kardiomegali

·         Suara jantung ke 3

·         Murmur jantung

·         Abnormalitas dalam gambaran elektrokardiografi

·         Kenaikan peptida natriuretik.

Menurut Tambayong (2000) gagal jantung dimanifestasikan sesuai klasifikasinya:

1.      Gagal jantung kiri, ditandai:

a.       Edema Pulmo (penumpukan cairan pada rongga dada)

b.      Dispnea (sesak nafas)

c.       Wheezing (mengi)

d.      Mudah lelah

e.       Ansietas (perasaan cemas)

2.      Gagal jantung kanan, ditandai:

a.       Oedem depend (penumpukan cairan pada daerah distal dari jantung)

b.      Hepatomegali (pembesaran hati)

c.       Asites (penumpukan cairan pada rongga peritoneum)

d.      Distensi vena jugularis (adanya bendungan pada vena jugularis)

1.4  Patofisiologi Heart Failure

Bila reservasi jantung (cardiac reserved) normal untuk berespons terhadap stress tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolic tubuh, maka jantung gaggal untuk melakukan tugasnya sebagai pompa dan akibatnya terjadi gagal jantung. Pada tingkat awal, disfungsi komponen pompa secara nyata dapat mengakibatkan gagal jantung. Terdapat empat mekanisme respons primer terhadap gagal jantung meliputi:

1.      Meningkatnya aktivitas adrenergic simpatis.

2.      Meningkatnya beban awal aktibat aktivasi neurohormon.

3.      Hipertrofi ventrikel

4.      Volume cairan berlebih (overload volume).

Keempat respon ini adalah upaya untuk mempertahankan curah jantung. Mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini dan pada keadaan istirahat.

Menurunnya volume sekuncup pada gagal jantung akan membangkitkan respons simpatis kompensatoris. Meningkatnya aktivitas adrenergic simpatis merangsang pengeluaran katekolamin dan saraf-saraf adrenergic jantung dan medulla adrenal. Denyut jantung dan kekuatan kontraksi akan meningkat untuk meningkatkan curah jantung. Arteri perifer juga melakukan vasokontriksi untuk menstabilkan tekanan arteri dan retribusi volume darah dengan mengurangi aliran darah ke organ-organ  yang rendah metabolismenya seperti kulit dan ginjal. Pada keadaan gagal jantung, baroreseptor diaktivasi sehingga menyebabkan peningkatan aktivitas simpatis pada jantung, ginjal, dan pembuluh darah perifer. Angiotensin II dpat meningkatkan aktivitas simpatis tersebut. Aktivitas system saraf simpatis yang berlebihan menyebabkan peningkatan kadar noradrenalin plasma, yang selanjutnya akan menyebabkan vosokontriksi, takikardia, serta retensi garam dan air. Aktivitas simpatis yang berlebihan juga dapat menyebabkan nekrosis sel otot jantung.

1.5  Pemeriksaan Penunjang

·         Pada pemeriksaan foto toraks seringkali menunjukkan kardiomegali (rasio kardiotorasik (CTR) > 50%), terutama bila gagal jantung sudah kronis. Kardiomegali dapat disebabkan oleh dilatasi ventrikel kiri atau kanan, LVH, atau kadang oleh efusi perikard. Derajat kardiomegali tidak berhubungan dengan fungsi ventrikel kiri.

·         Elektrokardiografi memperlihatkan beberapa abnormalitas pada sebaigian besar pasien (80-90%), termasuk gelombang Q, perubahan ST-T, hipertropi LV, gangguan konduksi, aritmia.

·         Ekokardiografi harus dilakukan pada semua pasien dengan dugaan klinis gagal jantung. Dimensi ruang jantung, fungsi ventrikel (sistolik dan diastolik), dan abnormalitas gerakan dinding dapat dinilai dan penyakit katub jantung dapat disinggirkan.

·         Tes darah dirkomendasikan untuk menyinggirkan anemia dan menilai fungsi ginjal sebelum terapi di mulai. Disfungsi tiroid dapat menyebabkan gagal jantung sehingga pemeriksaan fungsi tiroid harus selalu dilakukan.

·         Pencitraan radionuklida menyediakan metode lain untuk menilai fungsi ventrikel dan sangat berguna ketika citra yang memadai dari ekokardiografi sulit diperoleh. Pemindahan perfusi dapat membantu dalam menilai fungsional penyakit jantung koroner.

1.6  Komplikasi Heart Failure

1.      Efusi pleura           : Terjadi karena peningkatan tekanan kapiler pleura

2.      Aritmia                  : Pembesaran ruang jantung menyebabkan gangguan jalur

elektrik normal.

3.      Thrombus ventrikel kiri     : Pembesaran ventrikel kiri dan penurunan curah

jantung meningkatkan kemungkinan

pembentukan thrombus.

4.      Hepatomegali        : Pada gagal ventrikel kanan, kongesti vena merusak sel

hepar, terjadi fibrosis dan sirosis hepar.

1.7  Penatalaksanaan

1.      Terapi Umum dan Faktor Gaya Hidup

a. Aktifitas fisik harus disesuaikan dengan tingkat gejala. Aktifitas yang sesuai menurunkan tonus simpatik, mendorong penurunan berat badan, dan memperbaiki gejala dan toleransi aktivitas pada gagal jantung terkompensasi dan stabil.

b.Oksigen merupakan vasorelaksan paru, merupakan afterload RV, dan memperbaiki aliran darah paru.

c. Merokok cenderung menurunkan curah jantung, meningkatkan denyut jantung, dan meningkatkan resistensi vascular sistemik dan pulmonal dan harus dihentikan.

d.      Konsumsi alkohol merubah keseimbangan cairan, inotropik negatif, dan dapat memperburuk hipertensi. Penghentian konsumsi alcohol memperlihatkan perbaikan gejala dan hemodinamik bermakna.

2.      Terapi obat-obatan

a.       Diuretik

Digunakan pada semua keadaan dimana dikehendaki peningkatan pengeluaran air, khususnya pada hipertensi dan gagal jantung (Tjay, 2007). Diuterik yang sering digunakan golongan diuterik loop dan thiazide. Diuretik Loop (bumetamid, furosemid) meningkatkan ekskresi natrium dan cairan ginjal dengan tempat kerja pada ansa henle asenden, namun efeknya bila diberikan secara oral dapat menghilangkan pada gagal jantung berat karena absorbs usus. Diuretik ini menyebabkan hiperurisemia. Diuretik Thiazide (bendroflumetiazid, klorotiazid, hidroklorotiazid, mefrusid, metolazon). Menghambat reabsorbsi garam di tubulus distal dan membantu reabsorbsi kalsium. Diuretik ini kurang efektif dibandingkan dengan diuretic loop dan sangat tidak efektif bila laju filtrasi glomerulus turun dibawah 30%. Penggunaan kombinasi diuretic loop dengan diuretic thiazude bersifat sinergis. Tiazide memiliki efek vasodilatasi langsung pada arterior perifer dan dapat menyebabkan intoleransi karbohidrat (Gibbs CR, 2000).

b.      Digoksin

Glikosida seperti digoksin meningkatkan kontraksi miokard yang menghasilkan inotropisme positif yaitu memeperkuat kontraksi jantung, hingga volume pukulan, volume menit dan dieresis diperbesar serta jantung yang membesar menjadi mengecil (Tjay, 2007).

c.       Vasodilator

Dapat menurunkan afterload jantung dan tegangan dinding ventrikel, yang merupakan determinan utama kebutuhan oksigen moikard, menurunkan konsumsi oksigen miokard dan meningkatkan curah jantung. Vasodilator dapat bekerja pada system vena (nitrat) atau arteri (hidralazin) atau memiliki efek campuran vasodilator dan dilator arteri (penghambat ACE, antagonis reseptor angiotensin, prazosin dan nitroprusida).

d.      Antikoagolan adalah zat-zat yang dapat mencegah pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan fibrin. Antagonis vitamin K ini digunakan pada keadaan dimana terdapat kecenderungan darah untuk memebeku yang meningkat, misalnya pada trombosis. Pada trobosis koroner (infark), sebagian obat jantung menjadi mati karena penyaluran darah kebagian ini terhalang oleh tromus disalah satu cabangnya. Obat-obatan ini sangat penting untuk meningkatkan harapan hidup penderita (Tjay, 2007).

e.       Antiaritmia dapat mencegah atau meniadakan gangguan tersebut dengan jalan menormalisasi frekuensi dan ritme pukulan jantung. Kerjanya berdasarkan penurunan frekuensi jantung. Pada umumnya obat-obatn ini sedikit banyak juga mengurangi daya kontraksinya. Perlu pula diperhatikan bahwa obatobatan ini juga dapat memeperparah atau justru menimbulkan aritmia (Tjay, 2007). Obat antiaritmia memepertahankan irama sinus pada gagal jantung memberikan keuntungan simtomatik, dan amiodaron merupakan obat yang paling efektif dalam mencegah AF dan memperbaiki kesempatan keberhasilan kardioversi bila AF tetap ada (Gibbs, 2000).

1.8  Pathway

 

II.    Rencana Asuhan Keperawatan Klien dengan Heart Failure (Gagal Jantung)

2.1  Pengkajian

·         Biodata : yang perlu dicantumkan adalah nama, umur, pekerjaan, alamat

dan agama

·         Keluhan utama :

Kelemahan saat beraktivitas dan sesak napas.

2.1.1  Riwayat keperawatan

a.      Riwayat penyakit sekarang (P.Q.R.S.T)

P (Provocating Incident):

Kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas ringan sampai berat, sesuai derajat  gangguan pada jantung.

Q (Quality of pain):

Seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan aktivitas yang dirasakan atau digambarkan klien. Biasanya setiap beraktivitas  klien merasakan sesak napas (dengan menggunakan alat atau otot bantu pernapasan).

R (Region, radiation, relief):

Apakah kelemahan fisik bersifat local atau mempengaruhi

keseluruhan system otot rangka dan apakah disertai ketidakmampuan

dalam melakukan pergerakan.

S (Seventy; scale) of pain:

Kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari-

hari. Biasanya kemampuan klien dalam beraktivitas menururn sesuai

derajat gangguan perfusi yang dialami organ.

T (Time):

Sifat mula timbulnya (onset), keluhan kelemahan aktifitas biasanya

timbul perlahan. Lama timbulnya (durasi) kelemahan saat

beraktivitas biasanya setiap saat, baik saat istirahat maupun saat

beraktivitas.

b.      Riwayat penyakit dahulu

Menanyakan apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia miokardium, infark  miokardium, diabetes mellitus dan hiperlipdemia. Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasanya diminum oleh klien pada masa lalu, dan masih relevan dengan kondisi saat ini. Catat adanya efek samping yang terjadi dimasa lalu, alergi obat, dan reaksi alergi yang timbul.

c.       Riwayat penyakit keluarga

Penyakit jantung iskemik pada orangtua yang timbulnya pada usia muda merupakan faktor resiko utama terjadinya penyakit jantung iskemik pada keturunannya.

d.      Riwayat pekerjaan dan pola hidup

Tanyakan tentang kebiasaan meminum minuman alcohol, merokok, sudah berapa lama, berapa batang per hari dan jenis rokok.

2.1.2  Pemeriksaan Fisik

·   Keadaan umum:

Tingkat kesadaran : Composmentis

·   Aktivitas/istirahat

-          Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari,    insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.

-          Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi,  tanda vital berubah pad aktivitas.

·   Sirkulasi

-          Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.

-          Tanda :

§  TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).

§  Tekanan Nadi ; mungkin sempit.

§  Irama Jantung ; Disritmia.

§  Frekuensi jantung ; Takikardia.

§  Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah

§  posisi secara inferior ke kiri.

§  Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat

§  terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.

§  Murmur sistolik dan diastolic.

§  Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.

§  Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian

§  kapiler lambat.

§  Hepar ; pembesaran/dapat teraba.

§  Bunyi napas ; krekels, ronkhi.

§  Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting 

§  khususnya pada ekstremitas.

·   Integritas ego

-          Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)

-          Tanda     : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.

·   Eliminasi

-          Gejala     : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi.

·   Makanan/cairan

-          Gejala     : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.

-          Tanda     : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).

·   Higiene

-          Gejala     : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.

-          Tanda     : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

·   Neurosensori

-          Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.

-          Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.

·   Nyeri/Kenyamanan

-          Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.

-          Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.

·   Pernapasan

-          Gejala     : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.

-          Tanda     :

§  Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan.

§  Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.

§  Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal)

§  Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.

§  Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.

§  Warna kulit ; Pucat dan sianosis.

·   Keamanan

-          Gejala  : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet.

·   Interaksi sosial

-          Gejala     : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

2.1.3  Pemeriksaan Penunjang

1.EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular.

2.Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.

3.CT scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.

4.Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.

2.2  Diagnosa Keperawatan

Diagnosa I : Penurunan curah jantung (00029)

2.2.1        Definisi

Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolic tubuh

2.2.2        Batasan karakteristik

Perubahan frekuensi irama jantung

·   Bradikardia

·   Palpitasi jantung

·   Perubahan elektrokardiogram (EKG) (mis., aritmia, abnormalitas konduksi, iskemia)

·   Takikardia

Perubahan preload

·   Distensi vena jugularis

·   Edema

·   Keletihan

·   Murmur jantung

·   Peningkatan berat badan

·   Peningkatan CVP

·   Peningkatan PAWP

·   Penurunan pulmonary artery wedge pressure (PAWP)

·   Penurunan tekanan vena sentral (central venous pressure)

Perubahan afterload

·   Dipsnea

·   Kulit lembab

·   Oliguria

·   Pengisian kapiler memanjang

·   Peningkatan PVR

·   Peningkat SVR

·   Penurunan nadi perifer

·   Penurunan resistansi vaskularparu

·   Penurunan resistensi vascular sistemik

·   Perubahan tekanan darah

·   Perubahan warna kulit

Perubahan kontraktilitas

·   Batuk

·   Bunyi napas tambahan

·   Bunyi S3

·   Bunyi S4

·   Dispnea paroksimal noktural

·   Ortopnea

·   Penutunan fraksi ejeksi

·   Penurunan indeks jantung

·   Penurunan stroke volume

Perilaku/Emosi

·   Ansietas

·   Gelisah

2.2.3        Faktor yang berhubungan

·   Perubahan afterload

·   Perubahan frekuensi jantung

·   Perubahan irama jantung

·   Perubahan kontraktilitas

·   Perubahan preload

·   Perubahan volume sekuncup

Diagnosa II : Intoleransi aktivitas

2.2.4        Definisi

Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.

2.2.5        Batasan karakteristik

·   Dipsnea setelah beraktivitas

·   Keletihan

·   Ketidaknyamanan setelah beraktivitas

·   Perubahan elektrokardiogram (EKG)

·   Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas.

·   Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas.

2.2.6        Faktor yang berhubungan

·   Gaya hidup yang kurang gerak

·   Imobilitas

·   Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

·   Tirah baring

Diagnosa III : Kelebihan volume cairan (00026)

2.2.7  Definisi

Penigkatan retensi cairan isotonic

2.2.8  Batasan karakteristik

·         Ada bunyi jantung S3

·         Anasarka

·         Ansietas

·         Asupan melebihi haluaran

·         Azotemia

·         Bunyi napas tambahan

·         Dispnea

·         Dispnea noktural proksimal

·         Distensi vena jugularis

·         Edema

·         Efusi pleura

·         Gangguan pola napas

·         Gangguan tekanan darah

·         Gelisah

·         Hepatomegali

·         Ketidak seimbangan elektrolit

·         Kongesti pulmonal

·         Oliguria

·         Ortopnea

·         Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

·         Peningkatan tekanan vena sentral

·         Penurunan hematokrit

·         Penurunan hemoglobin

·         Perubahan berat jenis urin

·         Perubahan status mental

·         Perubahan tekanan arteri

·         Reflex hepatojugular positif

Faktor yang berhubungan

·         Gangguan mekanisme regulasi

·         Kelebihan asupan cairan

·         Kelebihan asupan natrium

2.3  Perencanaan

Diagnosa I : Penurunan curah jantung

2.3.1        Tujuan dan kriteria hasil

·   Pasien mempertahankan kestabilan hemodinamik. Tekanan darah dan nadi tetap berada pada rentang yang diharapkan.

·   Kulit tetap hangat dan kering

·   Penurunan atau ketiadaan episode dispnea.

·   Tidak ada tanda-tanda pusing atau sinkop

·   Tidak ada keluhan nyeri dada

·   Pasien mempraktikkan teknik pengurangan stress setiap 2 jam.

·   Curah jantung tetap adekuat.

·   Tidak ada aritmia pada pasien.

·   Pemahaman pasien tentang gejala, diet, pengobatan, dan tingkat aktivitas.

2.3.2        Intervensi keperawatan dan rasional

1.      Pantau nadi apical dan radialis sekurang-kurangnya setiap 4 jam

Rasional : Untuk mendeteksi aritmia secara lebih baik.

2.      Catat irama nadi minimal 4jam dan laporkan ketidakaturannya.

Rasional : aritmia dapat mengindikasikan komlikasi yang menuntut intervensi yang cepat.

3.      Kaji temperature kulit setiap 4jam.

Rasional : Kulit yang dingin dan lembab dapat mengindikasikan penurunan curah jantung.

4.      Kaji status pernapasan minimal setiap 4jam. Laporkan adanya dispnea atau kegelisahan.

Rasional : Suara napas tambahan atau dispnea dapat mengindikasikan terbentuknya cairan di paru dan dasar kapiler paru.

5.      Berikan oksigen, sesuai instruksi.

Rasional : Meningkatkan suplai oksigen ke miokardium.

6.      Laporkan keluhan pusing atau sinkop

Rasional : Tanda tersebut dapat mengindikasikan hipoksia serebral.

7.      Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dada segera.

Rasional : tanda tersebut dapat mengindikasikan hipoksia atau cedera miokardial.

Diagnosa II : Intoleransi aktivitas

2.3.3  Tujuan dan Kriteria hasil

·         Pasien menyatakan keinginannya untuk meningkatkan aktivitas

·         Pasien menyatakan mengerti tentanf kebutuhannya untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap.

·         Pasien mengidentifikasi faktor-faktor terkontrol yang menyebabkan kelemahan.

·         Tekanan darah, kecepatan nadi dan respirasi tetap dalam batas yang ditetapkan selama aktifitas.

·         Pasien menyatakan rasa puas dengan setiap tingkat aktivitas baru yang dapat dicapai.

·         Pasien mendemonstrasikan keterampilan dalam menghemat energy ketika melakukan aktivitas hidup sehari-hari pada tingkat yang dapat ditoleransi.

·         Pasien menjelaskan penyakit dan menghubungkan gejala-gejala intoleransi aktivitas dengan deficit suplai atau penggunaan oksigen.

2.3.4        Intervensi keperawatan dan rasional

1.      Diskusikan dengan pasien tentang perlunya beraktivitas

Rasional : Mengkomunikasikan kepada pasien bahwa aktivitas akan meningkatkan kesejahteraan fisik dan psikososial.

2.      Identifikasikan aktifitas yang diinginkan pasien dan sangat berarti baginya

Rasional : Meningkatkan motivasi lebih aktif

3.      Dorong pasien untuk membantu merencanakan kemajuan aktivitas yang mencangkup aktivitas yang diyakini sangat penting oleh pasien.

Rasional : Partisipasi pasien dalam perencanaan dapat membantu memperkuat keyakinan pasien.

4.      Instruksikan dan bantu pasien untuk beraktivitas diselingi istirahat.

Rasional : menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan mencegah keletihan.

5.      Identifikasikan dan minimalkan faktor-faktor yang dapat menurunkan toleransi latihan pasien.

Rasional : Membantu meningkatkan aktivitas.

6.      Pantau tanda-tanda vital pasien terhadap peningkatan aktivitas.

Rasional : Meyakinkan bahwa frekuensinya kembali normal beberapa menit setelah melakukan latihan.

7.      Ajarkan kepada pasien cara menghemat energy ketika melakukan aktivitas hidup sehari-hari, contohnya : duduk dikursi ketika memakai baju.

Rasional : Tindakan tersebut dapat meringankan metabolism selular dan kebutuhan oksigen.

Diagnosa III : Kelebihan volume cairan

2.3.5  Tujuan dan kriteria hasil

·   Tekanan darah pasien tetap dalam batas normal

·   Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda hiperkalemia pada EKG

·   Pasien mempertahankan asupan cairan setiap hari tidak lebih dari …. ml ; haluaran tidak kurang dari… ml.

·   Berat dan jenis urine tetap dalam rentang yang tepat.

·   Kadar hematokrit tetap diatas target.

·   BUN, Kreatinin, kadar natrium, dan kadar kalium tetap dalam tingkatan yang dapat diterima pada pasien tertentu.

·   Pasien menoleransi pembatasan asupan tanpa ketidaknyamanan fisik dan emosional.

·   Kulit pasien tetap utuh dan bebas infeksi.

·   Pasien membantu aktivitas hidup sehari-hari tanpa keletihan yang tidak semestinya.

2.3.6  Intervensi keperawatan dan rasional

1.      Pantau tekanan darah, nadi, irama jantung, suhu, dan suara napas setidaknya setiap 4jam, catat dan laporkan perubahannya.

Rasional : Perubahan parameter dapat mengindikasikan perubahan status cairan atau elektrolit.

2.      Pantau asupan, haluaran, dan berat jenis urine secara cermat setidaknya setiap 4jam.

Rasional : Asupan yang melebihi haluaran dan peningkatan berat jenis urine dapat mengindikasikan retensi atau kelebihan beban cairan.

3.      Pantau BUN, kreatinin, kadar elektrolit, hematokrit, dan hemoglobin.

Rasional : BUN dan kreatinin mengindikasikan fungsi ginjal, kadar elektrolit, hemoglobin, dan hematokrit  membantu meindikasikan status cairan.

4.      Berikan cairan sesuai intruksi. Pantau kecepatan aliran IV secara cermat.

Rasional : Kelebihan cairan IV dapat memperburuk kondisi pasien.

5.      Periksa kulit pasien untuk mengetahui adanya memar, atau perubahan warna.

Rasional : Edema dapat menyebabkan penurunan perfusi jaringan dengan perubhan kulit.

6.      Kaji turgor kulit pasien.

Rasional : Memantau tanda-tanda dehidrasi.

2.1     Evaluasi

2.4.1    Diagnosa 1 : Penurunan curah jantung

S : klien mengatakan dada tidak terasa sakit lagi atau berkurang, Pemahaman pasien tentang gejala, diet, pengobatan, dan tingkat aktivitas

O : Pasien mempertahankan kestabilan hemodinamik. Tekanan darah dan nadi tetap berada pada rentang yang diharapkan, Kulit tetap hangat dan kering, Penurunan atau ketiadaan episode dispnea, Tidak ada tanda-tanda pusing atau sinkop, Tidak ada keluhan nyeri dada, Pasien mempraktikkan teknik pengurangan stress setiap 2 jam, Curah jantung tetap adekuat, Tidak ada aritmia pada pasien.

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

2.4.2    Diagnosa 2 : Intoleransi aktivitas

S : Pasien menyatakan keinginannya untuk meningkatkan aktivitas, Pasien menyatakan mengerti tentanf kebutuhannya untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap, Pasien mengidentifikasi faktor-faktor terkontrol yang menyebabkan kelemahan, Pasien menyatakan rasa puas dengan setiap tingkat aktivitas baru yang dapat dicapai.

O : Tekanan darah, kecepatan nadi dan respirasi tetap dalam batas yang ditetapkan selama aktifitas, Pasien mendemonstrasikan keterampilan dalam menghemat energy ketika melakukan aktivitas hidup sehari-hari pada tingkat yang dapat ditoleransi, Pasien menjelaskan penyakit dan menghubungkan gejala-gejala intoleransi aktivitas dengan deficit suplai atau penggunaan oksigen.

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

2.4.3    Diagnosa 3 : kelebihan volume cairan

S : klien mengatakan pemahaman tentang pembatasan cairan dan diet, mengatakan pemahaman tentang obat yang diprogramkan,

O : mempertahankan tanda vital dalam batas normal, tidak mengalami pendek napas, hematokrit dalam batas normal

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

III.       Daftar Pustaka

Arif, Muttaqin., 2009. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular dan hematologi. Salemba Medika, Jakarta.

Black & Hawks. (2009). Medical Surgical Nursing Clinical Mnagement for Positive Outcomes. elseveir Saunders

Herdman, T.Heather. 2016. Diagnosis keperawatan: Definisi & Klasifikasi Ed.10. Jakarta : EGC.

Nurjannah, Intansari. 2016. ISDA Intan’s Screening Diagnoses Assesment. Yogyakarta : MOCO Media.

Noer, S., 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Penerbit Gaya Baru

Taylor, Cynthia M (2010). Diagnosis keperawatan : dengan rencana asuhan keperawatan Ed.10. Jakarta : EGC.