Dops VT (Pemeriksaan Dalam)

ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN (DOPS)

Pemeriksaan dalam (vagina tauci)

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

Pemeriksaan dalam (vagina tauci)

Nama Klien : Ny. M

Diagnosa Medis: PEB

2. Diagnosa Keperawatan

Nyeri persalinan yang berhubungan dengan dilatasi serviks (00256)

3. Prinsip tindakan:

·           Tutupi badan ibu dengan selimut.

Rasional: agar pasien tidak merasa malu

·           Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan.

Rasional: akan membantu memudahkan melakukan tindakan.

·           Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan.

Rasional: menghindari terjadinya infeksi

·           Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT/larutan antiseptic. Basuh labia secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminasi feses (tinja).

Rasional: agar terhindar infeksi.

·           Periksa genitalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan) termasuk kondilomata, varikositas vulva atau rectum, atau luka parut diperineum.

Rasional: apabila terdapat yang abnormal jangan dilakukan tindakan.

·           Dengan hati-hati pilahkan labium majus dengan jari manis dan ibu jari(gunakan tangan periksa).

Rasioanal: agar memudahkan membuka liang vagina.

·           Masukkan (hati-hati jari telunjuk yang diikuti oleh jari tengah).

Rasional: agar ibu tidak merasa sakit

·           Jangan mengeluarkan kedua jari tersebut sampai pemeriksaan selesai dilakukan.

Rasional: agar tidak terjadi infeksi.

·           Jika selaput ketuban belum pecah, jangan melakukan tindakan amniotomi(merobeknya).

Rasional:  amniotomi sebelum waktunya dapat meningkatkanresiko infeksi terhadap ibu dan bayi serta gawat janin.

·           Nilai vagina.

Rasional: Luka parut di vagina mengindikasikan adanya riwayat robekan perineum atau tindakan episiotomy sebelumnya.

·           Nilai portio uteri

Rasional: konsistensi (lunak, kaku) dan posisi.

·           Nilai pembukaan dan penipisan serviks

Rasional: mengetahui apakah waktu persalinan sudah dekat atau belum.

·           Pastikan tali pusat dan atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki) tidak teraba pada saat melakukan periksa dalam.

Rasional: apabila teraba maka ikuti langkah-langkah gawat darurat dan segera rujuk.

·           Nilai penurunan bagian terbawah janin dan

Rasional: apakah bagian tersebut telah masuk ke dalam rongga panggul.

·           Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (Ubun-ubun kecil,ubun-ubun besar atau frontanela magna) dan celah (sutura) digitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala janin sesuai dengan ukuran jalan lahir.

Rasional: agar bisa melakukan persalinan normal.

·           Jika pemeriksaan terbawah sudah lengkap, keluarkan kedua jari pemeriksaan (hati-hati), celupkan sarung tangan kedalam larutan untuk dekontaminasi,lapaskan kedua sarung tangan tadi secara terbalik dan rendam dalam larutan dekontaminan selama 10 menit.

Rasional: agar terhidar kontak langsung dengan cairan vagina pasien.

·           Cuci kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk yang bersih dan kering.

Rasional: mencegah mikroorganisme

·           Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman.

Rasional: agar ibu merasa nyaman.

·           Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya.

Rasional: agar ibu tahu hasil dari pemeriksaan.

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:

Bahaya: bisa terjadi infeksi

Pencegahannya: menjaga kebersihan dan kesterilan sebelum melakukan tindakan.

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

1.  Untuk mendeteksi dini adanya komplikasi/ peyulit

2.  Memantau jalannya persalinan, apakah masih fisiologis atau sudah termasuk patologis

3.  Memantau pembukaan servik.

4.  Menilai penurunan bagian terendah dari janin.

5.  Memantau keadaan ketuban sudah pecah atau masih utuh.

6. Hasil yang di dapat dan maknanya

- keadaan vagina bersih, tidak terdapat luka jahitan dan tidak ada benjolan

- portio lunak

- pembukaan       1 cm

- ketuban (+)

- Penurunan kepala di hodge 1

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/ diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi)

     - Observasi DJJ dan VT/4jam,Observasi TTV ibu.

Dops Manuver Leopold

ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN (DOPS)

Manuver Leopold dan perhitungan denyut jantung janin

1.      Tindakan keperawatan yang dilakukan:

Manuver Leopold dan perhitungan denyut jantung janin.

Nama klien           : Ny. L

Diagnosa medis   :G_IVP_1IIA₀  usia kehamilan 32 minggu

2.      Diagnosa keperawatan:

Defisit Pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi/kurang pajanan (00126)

3.      Prinsip-prinsiptindakandanrasional:

No	Prinsip tindakan	Rasional
	TAHAP PRA-INTERAKSI
1 2 3	Cek Catatan klien Cuci tangan  Mempersiapkan alat	Menghindari kesalahan tindakan Menghindari penularan mikroorganisme
	TAHAP INTERAKSI
4 5	Memberikan salam dan memanggil klien dengan namanya Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang dilakukan	Berinteraksi dengan baik dan sopan. Memberikan pengetahuan dan kontrak kerja kepada pasien
	TAHAP KERJA
4 5	Berikan kesempatan klien untuk bertanya Anjurkan klien untuk buang air kecil	Meberikan hak pasien bertanya Menghindari saat palapasi
6	Jaga privacy klien ( tutup kamar/pasang tirai )	Menjaga hak privasi pasien
7	Persilahkan klien untuk tidur dengan satu bantal dibagian kepala, lalu tutupi tubuh klien dengan alat tenun bagian tubuh klien yang tidak masuk area pemeriksaan	Agar memudahkan tindakan dan menjaga privasi pasien, serta meningkatkan rasa nyaman pasien
8	Lakukan manuver Leopold I • Pemeriksa menghadap ke kepala klien • Letakan kedua belah tangan di bagian fundus uteri klien • Lakukan palpasi dengan ujung jari untuk menentukan apa yang ada di bagian fundus uteri. • Tentukan apa yang ada di bagian fundus uteri.	Menentukan tinggi fundus dan posisi janin yang ada di fundus
9	Lakukan manuver Leopold II • Pemeriksa menghadap kekepala klien • Letakan kedua telapak tangan di kedua sisi abdomen klien • Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu. • Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus disisi yang lain • Tentukan dimana letak punggung janin.	Untuk mengetahui letak tubuh janin jari-jari dan kaki atau kah punggung
10	Lakukan manuver Leopold III • Pemeriksa menghadap ke kepala klien • Letakan tiga ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen klien tepat diatas symphisis • Ajurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya. • Tekan jari tangan kebawah secara perlahan dan dalam di sekitar daerah presentasi pada saat klien menghembuskan nafas. • Tentukan bagian apa yang menjadi presentasi.	Menentukan presentasi janin dibagian symphisis. Apakah tu kepala atau bagian lainnya
11	Lakukan manuver Leopold IV • Pemeriksa menghadap ke kaki klien. • Letakan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen • Gerakan jari tangan secara perlahan ke sisi bawah abdomen kea rah pelvis • Palpasi bagian presentasi. • Tentukan letak dari bagian presentasi tersebut.	Untuk meyankinkan pemeriksaan leopod III dan mengetahu sejauh mana janin sudah masuk di pintu panggul
12	Lakukan penghitungan DJJ • Tentukan lokasi untuk mendengarkan DJJ.dengan memastikan posisi punggung janin atau pada area garis tengah fundus 2-3 cm di atas symphisis pubis. • Letakan fetoskop di daerah yang telah ditentukan untuk mendengarkan DJJ. • Hitung DJJ.	Menghitung detak jantung janin
	TAHAP TERMINASI
12	• Evaluasi hasil kegiatan ( subyektif/obyektif) • Beri reinforcement positif pada klien • Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya • Akhiri kegiatan dengan cara yang baik. • Cuci tangan	Merespon tanggapan pasien tentang tindakan Mencegah penularan mikroorganisme

4.      Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:

4.1 Nyeri ketika palpasi

Lakukan perabaan secara mantap, jangan menekan terlalu keras dan selalu komunikasikan dengan ibu adanya nyeri

4.2 Salah hitung djj

Dengarkan denyut jantung janin secara seksama, letakan fetoskop dengan mantap pada perut ibu jangan biarkan ada rongga dan hitung salama 1 menit penuh.

5.      Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

5.1Manuver Leopold I, bertujuan untuk mengetahui letak fundus uteri dan bagian lain yang terdapat pada bagian fundus uteri.

5.2Manuver Leopold II, bertujuan untuk menentukan punggung dan bagian kecil janin di sepanjang sisi material

5.3Manuver Leopold III, bertujuan untuk membedakan bagian persentasi dari janin dan sudah masuk dalam pintu panggul

5.4 Manuver Leopold IV, bertujuan untuk meyakinkan hasil yang ditemukan pada pemeriksaan Leopold III dan untuk mengetahui sejauh mana bagian presentasi sudah masuk pintu atas panggul. Memberikan informasi tentang bagian presentasi : bokong atau kepala, sikap/attitude (fleksi atau ekstensi), dan station (penurunan bagian presentasi).

6.      Hasil yang didapat:

6.1  Leopold 1        : Teraba bokong

6.2 Leopold II       : Punggung kiri

6.3  Leopold III     : Presentasi kepala

6.4  Leopold IV     : Kepala belum masuk PAP

6.5  Perhitungan DJJ :

       6.5.1    Satu menit penuh        : 136

       6.5.2    5 detik pertama 11; 5 detik ketiga 11; 5 detik ke lima 12

                   (11+11+12) x 4 = 136

7.   Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/ diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi):

Keperawatan         : Dapat menghitung DJJ dengan dopler

Kolaborasi             : Mengkomunikasikan untuk pemeriksaan USG.

Laporan Pendahuluan Perawatan Luka Post Op SC

ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN (DOPS)

Perawatan Luka Post Op SC

1.        Tindakan keperawatan yang dilakukan:Perawatan Luka Post Op SC

Nama klien           :Ny. S

Diagnosa medis    :Post op SC

2.        Diagnosa keperawatan:

Resiko infeksi berhubungan dengan agen cidera fisik

3.        Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

1.      Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan

R: Agar klien mengerti dengan tindakan yang akan dilakukan

2.      Atur posisi klien sesuai dengan posisi luka bekas operasi

R: Memudahkan untuk melakukan tindakan

3.      Cuci tangan

R: Mencegah terjadinya mikroorganisme

4.      Memasang perlak dibawah area luka

R: Menghindari cairan mengotori tempat tidur dan memudahkan melakukantindakan

5.      Mendekatkan alat yang akan digunakan

R: Memudahkan untuk melakukan tindakan

6.      Memasang sarung tangan steril

R: Untuk menghindari penyebaran mikroorganisme

7.      Membasahi hipapix dan kasa dengan menggunakan alkohol

R: Untuk memudahkan dalam melakukan tindakan

8.      Membuka hipapix dan kasa menggunakan pinset

R: Untuk menjaga tindakan yang dilakukan tetap steril

9.      Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka disekitar jahitan

R: Untuk mengetahui apakah ada infeksi atau tidak

10.  Mengambil kasa yang sudah dibasahi larutan NaCl 0,9%, bersihkan luka jahitan secara hati-hati lalu buang kasa kedalam bangkok

R: Membersihkan area luka bekas operasi

11.  Menutup luka dengan kasa steril, plester dengan menggunakan hipapix

R: Melindungi luka jahitan dari masuknya mikroorganisme

12.  Lepaskan sarung tangan dan rapikan alat

R: Setelah selesai melakukan tidakan lepaskan sarung tangan dan rapikan alat

4.         Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:

Bahaya: Dapat terjadi infeksi akibat teknik perawatan luka yang tidak steril

Pencegahannya: Melakukan perawatan luka dengan menggunakan alat-alat yangSteril

5.        Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

1.      Mempercepat proses penyembuhan luka

2.      Mencegah terjadinya infeksi

6.        Hasil yang didapat dan maknanya:

Tidak ada infeksi pada luka bekas operasi dan luka bekas operasi mulai mengering

7.    Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi):

1.      Mandiri

Mengajarkan klien cara perawatan luka dirumah

2.      Kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat